La constipation est un symptôme très courant chez les patients atteints d’une maladie avancée, quelle qu’elle soit, y compris le cancer. Les causes de la constipation chez les patients en fin de vie sont nombreuses, notamment l’immobilité, la diminution de l’apport hydrique et la consommation de plusieurs médicaments. Les patients ont fréquemment besoin d’aller à la selle dans des endroits peu pratiques et inconnus et dans des positions contre nature (non physiologiques). Les médicaments, surtout les opioïdes, contribuent à la constipation. Les autres médicaments qui provoquent ce problème sont les antidépresseurs tricycliques et les diurétiques ainsi que les antinauséeux antagonistes de la sérotonine comme l’ondansétron et le granisétron.
L’étude de la constipation consiste à porter attention aux antécédents, à noter les symptômes typiques comme l’anorexie, la nausée, les vomissements, les douleurs abdominales, le ballonnement, le ténesme et la diarrhée (écoulement au-delà de l’obstruction fécale), et à procéder à un examen abdominal et rectal. Des radiographies de l’abdomen peuvent être utiles pour exclure l’obstruction. Des analyses de sang peuvent être nécessaires pour éliminer la possibilité d’hypercalcémie, la cause métabolique la plus courante de la constipation dans les cas de cancer.
Il est toujours préférable de prévoir et de prévenir la constipation et de la traiter avant qu’elle ne devienne grave. La constipation prolongée est plus difficile à traiter. S’il n’y a pas d’occlusion intestinale sous-jacente, le traitement consiste à corriger les anomalies métaboliques réversibles et à identifier les médicaments en cause dont la dose pourrait être diminuée ou que l’on pourrait changer. Autant que possible, faire en sorte que l’évacuation des selles se produise après les repas, dans une position naturelle (physiologique) et dans un endroit privé.
Le patient devrait généralement cesser de prendre des laxatifs de lest (comme les suppléments de fibres) parce que ces derniers nécessitent un apport hydrique supérieur à ce que de nombreux patients en soins palliatifs sont capables d’absorber. De plus, les opioïdes ont souvent pour effet de réduire l’humidité intraluminale, sans laquelle les agents qui augmentent le volume du bol fécal peuvent difficilement être efficaces. On prescrit souvent du docusate comme émollient fécal, mais peu de preuves attestent son efficacité.
L’approche répandue consiste à commencer par administrer un laxatif stimulant (comme le senné), puis à ajouter un laxatif osmotique (comme le lactulose) si nécessaire. Plus récemment, des directives basées sur des données probantes[1] suggèrent d’utiliser du glycol polyéthylénique (PEG) commercialisé sous les noms de Lax-A-Day, Restoralax et autres. Le PEG peut être mélangé à la boisson préférée du patient ou saupoudré sur la nourriture. Le PEG peut entraîner moins de crampes que les autres laxatifs.
S’il y a présence de fécalome dans le rectum, un lavement doux peut contribuer à l’évacuation. Si les selles sont dures et compactes, il peut être nécessaire de procéder à une fragmentation digitale des fécalomes avec analgésie supplémentaire avant l’intervention. Lorsque la constipation est terminée, l’utilisation régulière de laxatifs aide à prévenir la récurrence de ce problème.
Une situation particulière se produit lorsque la constipation grave induite par les opioïdes ne répond pas aux agents habituels décrits plus haut. Dans ce cas, il peut être utile de faire une injection sous-cutanée de méthylnaltrexone.
Références
1. Librach L, et al. Consensus recommendations for the management of
constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain
Symptom Manage. 2010;40(5):761-773.
2. Fraser Health. Hospice Palliative Care Program Symptom Management Guidelines: Bowel Care. Surrey, BC; 2006.
3. Winnipeg Regional Health Authority Palliative Care Program. Constipation Assessment and Management Algorithm. Winnipeg, MB; 2012.
4. Woelk C. The hand that writes the opioid… Can Fam Phys. 2007;53:1015-1017.